约17%成年患者被认为“难缠”，这类患者该如何识别与应对？《内科学年鉴》最新研究指出，遇到“难缠”患者是医护的普遍体验，关键在于提升系统应对能力，而非仅苛责医生。

　　撰文丨燕小六

　　几乎每位医护都遇到过“沟通困难”“让人头疼”“问题不断”的患者。一项荟萃分析显示，17%的成年患者能被归入“难缠”“难搞”类别。

　　那么，医护是否需要以及如何识别这类患者？“搞不定”，和医护性格、自身能力有多大关系？老遇到，又是否会影响医生职业发展、患者预后？

　　近期，国际权威医学期刊《内科学年鉴》发表荟萃研究，试图回答这些问题。

　　论文总结出此类患者的4大特征，并对医生提出建设性意见：感觉部分患者“难缠”，是医生普遍且正常的体验，往往反映出医疗系统支持不足等问题。

　　解决的关键，是提升医疗系统整体应对能力，而不仅仅是让医生从自身找问题或加强医患沟通这么简单。

　　哪些患者更“难缠”？

　　该项荟萃分析由美国威斯康星医学院等联合完成。

　　团队检索了多个数据库，最终筛选出45篇相关研究。其中大多数来自美国（24篇），中国和日本各有4篇，德国有3篇，其余分布在世界其他国家和地区。

　　研究定义的“难缠”“难搞”包括医患沟通不畅，患者不遵医嘱、惹麻烦、不招人喜欢，令医生沮丧、讨厌，或让医生明显感觉到医患关系紧张等。

　　研究目的有二。一是评估在非精神科医疗场景中，上述情况有多普遍；二是分析与之相关的患者、医生特征，以及会否影响诊疗结局。

　　研究结果显示，“难缠”患者在临床约占总数17%，门急诊、住院部、专科门诊等不同场景的接诊情况无明显差异。

　　也就是说，医生每接诊6名病人，就可能遇到1个。《内科学年鉴》随文评论称，这是基于10项高质量研究得出的数据，证据强度“高”。

　　研究总结出此类患者的画像，从中发现一些共性。比如，它往往和疾病复杂性、疑难程度无关，更多源自一些长期存在的问题。若按风险高低、证据强度排列，会显著增加“难缠”风险的患者特征，主要是以下4方面：

　　第一，患者有人格障碍：相对风险最高，达2.2倍。

　　第二，患者存在焦虑症：相对风险为2.1倍。

　　第三，并发抑郁症：风险达1.9倍。

　　第四，慢性疼痛：风险为1.9倍。

　　研究提示，那些主诉慢性疼痛但查无实证的患者，被认为“难缠”的比例高达33%。若长期用药仍无法控制慢性疼痛，患者“难搞”的比例会升至41%。

　　值得注意的是，《内科学年鉴》一文所作患者画像，和过往认知有所出入。此前研究认为，“难搞”患者更多是女性，是医疗资源高消耗人群。但《内科学年鉴》一文称这和性别无关。

　　这项荟萃研究还就医生特征展开分析，提出年轻的住院医师，以及临床经验相对欠缺、共情能力较弱、职业倦怠程度较高、工作满意度较低的医生们，更可能觉得患者“难缠”。

　　警惕“双输”结局

　　“难搞的患者太多了。”一名三甲医院医生感慨。

　　他曾遇到一对自称是“医疗业内人士”的老夫妻，在禁食情况下，医生要给患者输10%葡萄糖加胰岛素，但他们坚决不同意，质疑“明知患者有糖尿病，为何要输葡萄糖”。

　　“患者还要我写保证书，承诺药物是几点几分配置的，输到他身上，绝对不会超过时效性。”医生叹口气，护士打针慢一点，或是上级医师没有和管床医生一起查房，患者都要投诉。

　　还有消化内科主任医师发视频感慨，询问患者胃是痛还是胀，对方回答嘴巴苦；再问吃饭香不香、症状持续多久，对方称“做过胃镜”“就吃了个玉米”。

　　或许是因为经历惨痛，上海一名三甲医生告诉“医学界”，他自带录音笔等设备出诊，避免扯皮说不清。“我遇到过一名老年肺部感染患者，追问得知他用设备把大蒜泥吹进肺里，要做雾化。遇到这种，治不好还会被质疑是医生技术不行。”

　　“患者‘难缠’，会导致医患双输。”《内科学年鉴》一文写道。医生认为患者“难以沟通”，患者的就医体验下降，由此形成恶性循环。

　　一方面，此类患者的就诊期望得不到满足。另一方面，患者对医生的满意度明显更低，会提出更多“为什么”，难以建立医患信任。由此一来，医生更可能觉得患者“难缠”。

　　《内科学年鉴》评论指出，这一荟萃研究提出了根本性问题：如果我们接诊的患者都是“好沟通”的类型，诊断明确、很少表现出焦虑情绪、从不质疑医嘱，那临床医生的工作体验会变成什么样？

　　“无疑会更轻松，甚至更容易被人工智能替代。但这样一来，对不确定性的沟通协商、医患相互理解、为控制无法根除的症状而共同努力等临床诊疗最有意义、价值的核心要素，就消失了。”评论写道。

　　有些患者，为何难沟通？

　　《内科学年鉴》评论还表示，前述研究没有停留在单纯“吐槽”层面，而是进行了深刻反思，提出建设性意见。

　　首先，研究认为，要给医生们“正名”，要让大家知道，患者“难缠”广泛存在，医护人员不必为此感到羞愧。

　　这往往反映出医生在应对某些复杂问题时，缺乏系统性支持，比如单个患者的问诊时间短，医生工作时间过长、压力过大。

　　研究建议：“解决问题的根本方向是提升医生的应对能力，而非回避患者。遇到难缠的患者，能把他们成功治好，更凸显医护的诊疗实力。”

　　研究同时呼吁，加大培训与系统支持力度。

　　例如，在非精神专科医生中广泛开展针对性课程，指导他们学会与慢性疼痛患者沟通。将心理精神健康服务整合到常规诊疗中，遇到“难缠”患者后积极寻求多科室协作……这些都能降低医生的日常接诊难度。

　　值得注意的是，前述荟萃研究仍存在局限性。包括研究分析中评估的大部分关联性结论，证据强度较低；不同研究的“难搞”患者发生率存在异质性；部分研究聚焦于已建立长期关系的医患群体，另一些则以初诊患者为研究对象。

　　“但这个研究绘制出一幅重要的‘地图’，清晰指出较易出现‘难缠’患者的场景和人群特征。下一步，我们要利用这幅‘地图’，武装我们的医护，更好地为这类患者提供诊疗服务。”《内科学年鉴》评论称。

　　资料来源：

　　1.Jeffrey L. Jackson, et al. The Prevalence and Characteristics of Difficult Patient Encounters: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Internal Medicine. doi.org/10.7326/ANNALS-25-01882